SGK'dan dedektif gibi denetim

İZMİR (A.A) - 26.11.2010 - G&uuml;lcan Kaplan - Sosyal G&uuml;venlik Kurumu nun (SGK) Risk Odaklı Denetim Sistemi yle, hastane ve eczanelerde adeta dedektif gibi denetim y&uuml;r&uuml;tt&uuml;ğ&uuml; bildirildi.Kurumun, Risk Odaklı sistemle hastanelerdeki POS cihazlarının terminal numaralarından, yazar kasa fişlerine, &ouml;zel sağlık sigortası kuruluşlarının yaptığı &ouml;demelere kadar &ccedil;ok sayıda işlemi denetleyerek, suistimali &ouml;nleme &ccedil;alışması yaptığı belirtildi.Konuya ilişkin AA muhabirine a&ccedil;ıklamalarda bulunan SGK İzmir İl M&uuml;d&uuml;r&uuml; Mustafa Keskin, t&uuml;m hastane, tıp merkezleri ve optikleri yılda iki kez, eczaneleri ise yılda bir kez rutin olarak denetlediklerini belirterek, Bu denetlemede asıl varmak istediğimiz nokta, rehberlik etmek. Bu işlemleri şu şekilde, doğru yapın diyoruz. Orada &ccedil;ok &ccedil;arpıcı eksiklikler bulduğumuzda da tutanaklarımıza alıp bunun m&uuml;eyyidesini uyguluyoruz dedi.Sağlık kuruluşlarının en &ccedil;ok uymadığını tespit ettikleri durumun fark &uuml;creti almaması gerektiği halde alınması şeklinde aktaran Keskin, Y&uuml;zde 30 fark alması gerekirken daha fazla alanlar var. Diğer sıklıkla uyulmayan haller de mesela doktor yerinde olmuyor ya da bizde tanımlı olan doktorun yerine başka bir doktor &ccedil;alışıyor, arkadaşlarımız bunları tespit ediyor. En &ccedil;ok suistimal edilen konulardan biri, bir hasta midesi ağrıyıp da bir hastaneye gittiğinde, hi&ccedil; ilgisi olmayan branşlara hasta y&ouml;nlendirilerek, kuruma bir fatura yerine diğer branşlara g&ouml;nderildiği i&ccedil;in &uuml;&ccedil; fatura g&ouml;nderiliyor. Bunlar rutin denetimlerimiz ve &ouml;nlemek i&ccedil;in yoğun &ccedil;alışma yapıyoruz diye konuştu.Keskin, rutin denetimin &ouml;tesine ge&ccedil;en ve kurumu kandıracak uygulamaların daha etkin denetlenmesini ve engellenmesini sağlayan Risk Odaklı Denetim Sistemi ne ilişkin de şu bilgileri verdi: Hastanelerde risk odaklı denetimi ş&ouml;yle yapıyoruz. Mesela acilden giriş yapılan hastadan hi&ccedil;bir hastane ya da tıp merkezinin para almaması gerekiyor. Ama bize, akşamları sigortalılarımız acile gittiğinde onlardan fark alındığı şikayetleri geldi. Bir ekip kurduk. Hastaneleri akşamları denetledik. Ve buralardaki POS makinelerinin terminal numaralarını aldık. İlgili bankalara yazı yazdık. Bu POS cihazından mesai saati bittikten sonra &ccedil;ekim yapılan miktarları g&ouml;rd&uuml;k. Ve MEDULA dan o kişilere acilden işlem yapılıp yapılmadığına baktık. Eğer acilden işlem yapılıp, POS tan da para &ccedil;ekilmişse o kişiden fark &uuml;creti alındığını tespit ettik.Bu noktada vatandaşlarımızdan şunu isteyelim. Acil bir işlem i&ccedil;in hastaneye gitmiş ve kendisinden para alınmışsa mutlaka bize haber versinler. Biz hem o işlemin acil olup olmadığı kontrol&uuml;n&uuml; yaparız, acilse para almışlarsa da gerekli işlemi yaparız. Ama &ouml;demelerini kredi kartıyla yapsınlar, ya da nakit &ouml;deme durumunda mutlaka yazar kasa fişlerini alsınlar. &Ccedil;&uuml;nk&uuml; biz yazar kasa fişlerinin d&ouml;k&uuml;mlerini alarak fark &uuml;creti alınıp alınmadığını kontrol ediyoruz. &Ouml;zel sağlık sigortası bulunan kişilerin aldığı hastane hizmetine dair hastanın hi&ccedil; haberi olmadan hem &ouml;zel sağlık sigortasına hem de SGK ya fatura edildiği durumları da tespit ettiklerini bildiren Keskin, bu konuda ger&ccedil;ekleştirdikleri denetimlerini T&uuml;m &ouml;zel sağlık sigortası şirketlerine yazı yazdık. Onlar bize 1 yıl i&ccedil;inde kendi sigortalarından yararlanan kişilerin TC kimlik numaralarını ve yararlandıkları g&uuml;nlerin bilgisini verdiler. Biz de o sigortalının o g&uuml;n i&ccedil;in bize fatura edilip edilmediğine baktık. Sadece bir şirketten y&uuml;zden fazla m&uuml;kerrer fatura edilen sigortalı tespiti yaptık. Diğerleriyle ilgili &ccedil;alışmalarımız devam ediyor s&ouml;zleriyle anlattı.Mustafa Keskin, trafik kazası ge&ccedil;iren sigortalıların hastaneye gittiğinde yapılan masrafların trafik sigortasından alınması gerekirken hem trafik sigortasından hem kurumdan, ya da trafik sigortasından tahsilatları 6 ayı bulabildiği i&ccedil;in oraya hi&ccedil; g&ouml;ndermeden doğrudan kuruma faturalandırma yapıldığını belirlediklerini, bu konuda Emniyet ile yazıştıklarını ve gelen listeye g&ouml;re trafik kazası ge&ccedil;irilen g&uuml;n itibariyle kuruma fatura edilip edilmediğini incelediklerini ifade etti.-ECZANELERDEKİ ANORMAL İŞLEMLER-Aynı sistemi eczanelere de uyguladıklarını dile getiren Keskin, İyi bir inceleme metodu oluşturuyoruz. &Ouml;ncelikle bunların tespitini yapıyoruz. Bu konuda oluşturduğumuz komisyonumuz hangi işlemlerin bizim i&ccedil;in riskli, yani suiistimal ihtimaline a&ccedil;ık olduğunu belirliyor. Ve denetimlerimizi buna g&ouml;re yapıyoruz dedi.Keskin, eczanelerde risk odaklı denetim e şu &ouml;rneği verdi: Mesela en pahalı 30 tane ila&ccedil; se&ccedil;iyoruz. Bilindiği gibi suiistimaller genelde ucuz ila&ccedil;lar değil pahalı ila&ccedil;lar &uuml;zerinden yapılıyor. 30 ilacı se&ccedil;tikten sonra bunların T&uuml;rkiye de ve İzmir de ortalama bir eczanede ka&ccedil; tane satıldığına bakıyoruz. &Ouml;rneğin 8 bin liralık bir ilacın T&uuml;rkiye de satış ortalaması iki, İzmir ortalaması &uuml;&ccedil;. İzmir de bir eczane bundan 100-150 tane satmış. Bu anormal bir işlem. Biz diyoruz ki, bu eczane artık bizim i&ccedil;in riskli bir eczanedir. Sonra ila&ccedil;ların hastalara verilip verilmediğine, bu insanların o ilacı kullanacak hastalığa sahip olup olmadıkları y&ouml;n&uuml;nde bir araştırma yapıyoruz. Bununla ilgili ciddi bulgularımız var. Şimdiye kadar 20 kadar eczaneyi inceledik, 7 ye yakın eczaneyle anlaşmayı kesim noktasına geldik. Bu anormal işlemin ne şekillerde ger&ccedil;ekleştirildiğinin sorulması &uuml;zerine Keskin, Ya doktorlarla eczacılar anlaşmış oluyor ve doktorlar o ila&ccedil;ları hastalarına yazıyor devamlı, yani y&ouml;nlendirme işlemi yapmış oluyorlar. Ya da hastanın hi&ccedil; haberi yokken doktor tarafından o ila&ccedil;lar yazılıp, eczane tarafından sanki hastaya verilmiş gibi yapılıp bize fatura ediliyor. Bununla ilgili ciddi sonu&ccedil;lar yakında tamamlanacak karşılığını verdi.

SGK'dan dedektif gibi denetim

SGK memurları susitimali önlemek için hastane ve eczanelerde dedektif gibi denetim yapıyor

Öne Çıkanlar